Nombre y Apellido(obligatorio)
Dni (obligatorio)
Telefono
Mail
Motivo de la visita
Nombre de menores de 12 (No tienen que completar la ficha)
¿Cual es tu temperatura?
Percibiste una marcada perdida de olfato de manera repentina SiNo
Percibiste una marcada perdida (sabor de los alimentos) de manera repentina SiNo
¿Tenes tos? SiNo
¿Dolor de garganta? SiNo
¿Tenes dificultad respiratoria o falta de aire? SiNo
¿Tenes dolor de cabeza? SiNo
¿Tenes diarrea? SiNo
¿Tenes vomitos? SiNo
¿Tenes dolor muscular? SiNo
Si tu situación de salud contempla alguna de las siguientes opciones selecciona las que corresponda.
Trabajo o convivo con una persona que actualmente es caso confirmado Covid 19 SiNo
Pase en los últimos 14 dias al menos 15 minutos cerca de una persona que actualmente es caso confirmado covid 9 SiNo
Tengo/tuve cáncer SiNo
Tengo diabetes SiNo
Tengo alguna enfermedad hepática SiNo
Tengo enfermedad hepática SiNo
Tengo alguna enfermedad respiratoria SiNo
Tengo alguna enfermedad cardiológica SiNo
Tengo alguna condición que baja las defensas SiNo
¿Estas vacunado contra el COVID? Primera DosisSegunda DosisNinguna
Comprendo que el objetivo del presente interrogatorio es que “Peumayen” logre el mejor cuidado del personal y de los visitantes, así como las graves consecuencias para la salud pública de no responder con la verdad. Declaro haber comprendido las preguntas formuladas y que mis respuestas fueron correctamente registradas. Si
